Alle injeksjoner hos oss skjer i samarbeid med vår medisinsk ansvarlige lege Clive Bachelor. Gjerne også i dialog med fastlege eller annen behandlende lege. For å sikre presis behandling, settes alle injeksjoner ultralydveiledet. Forskning viser at selv erfarne injeksjonsterapeuter kun treffer rett sted med 50% av sine injeksjoner når de ikke bruker ultralyd til veiledning.
En annen stor fordel med ultralyd, er å avdekke skader i sener og leddbånd. Dette er avgjørende for hvilken type injeksjon man vurderer som gunstig. Og i noen tilfeller blir den beste vurderingen å avstå fra injeksjon, da injeksjon noen ganger kan virke mot sin hensikt. Ultralydveiledede injeksjoner skjer typisk i ledd, slimposer, senefester og seneskjeder. Vi bruker ofte både lokalbedøvelse og kortison. Når det gjelder smerter i ledd og sener, er injeksjon med Hyaluronsyre (HA) eller Blodplater (PRP) gjerne å foretrekke, da det kan stimulere til vevsreparasjon. Dette omtales ofte som regenerativ behandling. Vi har satt slike injeksjoner siden 2018 og har gjort gode erfaringer med dette.
Hos oss starter undersøkelsen med at terapeuten forhører seg om sykehistorien til pasienten. Deretter foretas en klinisk undersøkelse. Til slutt vurderer vi med ultralyd vevskvaliteten i det området som man mistenker er kilden til problemet. Med en grundig totalvurdering kommer vi frem til hvilken behandling som er den beste.
Ved Plexus Helse tilbyr vi ulike injeksjoner og prosedyrer, under veiledning av ultralyd. Enten utført av vår legespesialist eller av fysioterapeut, som har omfattende tilleggskurser og videreutdanning på dette området. Alle injeksjoner skjer i samarbeid med vår medisinsk ansvarlige lege.
Ultralydveiledede prosedyrer er en betegnelse på en prosedyre som brukes for å treffe presist med en injeksjon, skylle ut senekalk, aspirere et ledd eller cyste, eller utøve repeterende nåling av et senefeste (fenestrering / dry needling).
Det fins en god del dokumentasjon på at ultralydveiledede prosedyrer er svært fordelaktig ved behandling av muskel- og skjelettlidelser. Og fagmiljøet anser at ultralydveiledete injeksjoner er en klar fordel, da det åpenbart gir en mer presis og sikker injeksjon. Om man skal treffe i en slimpose eller seneskjede, er det snakk om millimeterpresisjon. Denne presisjonen klarer man bare med hjelp av ultralydveiledning.
Med ultralyd ser vi hele tiden det området vi skal treffe og vi ser selve kanylen. Samtidig ser vi vevet vi ikke ønsker å treffe, som nerver og blodkar. Vi har da full oversikt over det vi foretar oss.
Etter at terapeuten har forhørt seg om sykehistorien og foretatt den klinisk undersøkelse med en del tester, vil neste steg være ultralydundersøkelsen. Om behandlingsstrategien er injeksjon, så er det som nevnt en stor fordel å gjøre injeksjonen med ultralyd. Det er også mulig å vurdere om det kan være direkte feil å sette injeksjon. Setter man for eksempel kortison i et skadet området kan man gjøre skaden verre.
Når vi ser at kanylen treffer, blir man dessuten også sikrere i vurderingen av behandlingseffekten. Om man ikke får effekt, kan man samtidig være helt sikker på at injeksjonen traff. Settes injeksjon uten ultralyd, vil man aldri kunne være sikker på om manglende effekt skyldes at kanylen ikke traff der den skulle, eller om injeksjonsbehandlingen faktisk ikke hadde effekt.
Økt presisjon medfører også at man behøver færre injeksjoner for å oppnå effekt. Det vil være behov for lavere doser og i sum gir det færre bivirkninger.
Blodplateinjeksjoner - PRP /ACP (regenerativ medisin)
Hyaluronsyre (HA) – hovedkomponent i leddvæske for smøring og støtabsorbering (viskoelastisitet)
Lokalbedøvelse
Kortison
Aspirering / tapping av ledd
Nåling av kalknedslag i senevev (fenestrering) og kalkskylling
Rygginjeksjoner – Sacral epidural
Nakkeinjeksjoner
Blodplateinjeksjon - PRP /ACP
Områder som oftest nevnes som indikasjoner for PRP-behandling og som vi har fått best behandlingsresultat på:
Artrosesmerter og leddsmerter (brusk-, og leddslitasje) lett-moderat grad i alle ledd, typisk i hofte, kne, ankel, skulder, håndledd og tommel.
Tendinopatier/ tendinoser (smerter i sener)
Utsiden av albuen (musearm, lateral epikondylitt)
Innsiden av albuen (tennisalbue, medial epikondylitt)
Senen på utsiden av hofta (trochanter)
Senen under kneskålen ((jumpers knee)
Senen over kneskålen (quadricepssenen)
Senen under foten (plantar fascitt/fasciose)
Akillessenen
Kroppens reparasjon og tilheling av skader (regenerasjon) eller betent vev innebærer en kompleks og nøyaktig regulert kaskade av naturlige prosesser. Trombocytter (blodplater) spiller en viktig rolle i denne prosessen. I skadet område frigir de omkring 4000 ulike proteinstoffer, og blant disse en mengde signalmolekyler som kalles vekstfaktorer. Disse er sentrale i den komplekse kjeden blødning-inflammasjon-proliferasjon og remodelleringen av nytt vev.
PRP er en behandling som har som mål å stimulere til hurtigere tilheling og raskere bedring av funksjon. PRP er en forkortelse for Platelet-Rich-Plasma. Det vil si blodplaterikt plasma (fra blodet).
Vi benytter PRP - systemene fra Arthrex og Regenlab
Fremgangsmåte og prosedyre ved behandlingen:
Det foretas først en blodtapping av en liten mengde veneblod fra pasienten (som ved en vanlig blodprøvetaking). Deretter sentrifugeres blodet i 5 minutter for å skille ut plasmaet med blodplatene i (gulaktig væske). Dette injiseres ultralydveiledet inn i det aktuelle området for å skape et kraftig stimuli til reparasjon. Hele prosedyren er gjennomført på omkring 30 minutter.
Litt mer om indikasjoner, praktiske erfaringer og forskning:
Blodplateinjeksjoner (PRP) kan være et godt supplement i behandling på ledd, leddbånd og sener. Det er best dokumentert effekt på lett- til moderat artrose (bruskslitasje), ved uttalt slitasje er resultatene mer varierende. PRP kan også være et godt supplement i behandling av skader på sener (tendinoser/ tendinopatier/ rupturer) og leddbånd.
Behandlingen er generelt anbefalt når smertene har vedvart lenge, minst 8 uker, og hvor andre tiltak og behandlinger ikke har ført frem. Det bør ha vært forsøkt gjennomført et skikkelig treningsprogram over tid. Trykkbølge (rESWT) og annen konservative tiltak bør også ha vært forsøkt. Har man gjennomført dette, har man trolig selektert og fått frem de pasientene som egner seg best for denne behandlingen, dvs de som har senelidelse i det «riktig stadiet» for denne tilnærmingen.
PRP-injeksjoner har svært få kjente bivirkninger og ingen kjente langvarige eller farlige bivirkninger. Det ansees som en trygg behandlingsmetode. Ny viten tyder på at de fleste sener med smerter har rifter/rupturer. Disse rupturene er ikke alltid synlige på vanlig ultralyd, men de kommer ofte til syne under selve PRP-injeksjonen, der man får separasjon i riften/rupturen. Vi har sett at det er meget god evidens for at sener må ha belastning for reparasjon, bedring i funksjon og reduksjon av smerter. Og vi er klar over at smertemekanismer er kompliserte og det fremdeles er et diskusjonstema om en rift er eneste årsak til smerten.
Forskningen går raskt fremover, og mange gode studier har kommet siste 5-10 år. Det foreligger nå mye dokumentasjon på effekt av PRP-behandling på alle typer leddslitasje/artrose, spesielt for de med lett til moderat grad. Tydeligst er dette for kneleddet. Nyeste forskning tyder på at kombinasjonen PRP og Hyaluronsyre i ledd er mer effektivt, enn kun PRP eller kun Hyaluronsyre.
På senevev er forskningen noe mer sprikende. Men enkelte senelidelser responderer godt på behandlingen. Best dokumentasjon og erfaring har vi på senefestet på utsiden i albuen og senefestet mot kneskålen. Erfaringene er også gode for senefestet på utsiden av hofta, akillessenen og senefestet under- og mot hælen
Områder som oftest nevnes som indikasjoner for behandling med Hyaluronsyre (HA), og som vi har fått best behandlingsresultat på;
- Leddsmerter, lett/moderat artrose
- Kroniske slimposebetennelser
- Som tillegg til kortison der kortison alene gir effekt i kun kort tid
Enkelt forklart brukes Hyaluronsyre for bedre smøring og støtdemping (viskoelastisitet) av ledd og slimposer. HA kan være et alternativ til kortison, uten bivirkninger
Kortisoninjeksjoner har vært en mye benyttet behandlingsform i forhold til betennelser i ledd (artritter, kapsulitter) og slimposer (bursitter). Kortison kan ha en del uheldige bivirkninger og har kort virkningstid. Hyaluronsyre kan nå være et godt alternativ, uten kjente farlige bivirkninger, særlig der hvor effekten av kortison kun er kortvarig.
Hyaluronsyre er i hovedsak utviklet for å lindre smertefull artrose (slitasjegikt) i kne- og hofteledd, men er erfaringsmessig også svært virkningsfull for behandling av andre muskel- skjelett- og betennelsessmerter. Hyaluronsyre lindrer i opptil 6-12 måneder. Produktene vi bruker, består av naturlig hyaluronsyre, identisk med et molekyl som gir smøring og støtdemping i et normalt ledd. Man kan kalle det kunstig leddvæske. Sliter du med leddplager (frozen shoulder/artritt), akillesplager, slimposeplager eller senebetennelse, kan en injeksjon av Hyaluronsyre være en velegnet behandlingsform. Produktene er basert på en naturlig, trygg og utprøvd teknologi. Disse produktene har ingen bivirkninger. (link til produsent?)
Kortison gir ofte rask symptomlette, men relativt kortvarig effekt. Har man problemer med tilbakevendende plager, kan en påfølgende injeksjon 2-3 uker etter med Hyaluronsyre forlenge effekten og forhindre tilbakefall i større grad. I beste fall kan man for eksempel utsette og kanskje forhindre kirurgi med kne- og hofteproteser. Erfaring viser at effekten av Hyaluronsyre kan være svakere om det er aktiv betennelse til stede. Ofte må du ha flere kortisonbehandlinger for å oppnå smertefrihet og for å unngå at betennelsen tar seg opp. Samtidig som man skal utvise en viss varsomhet med kortison, så er det samtidig viktig å ikke gi seg for tidlig med kortisoninjeksjonene. Man blir som regel satt opp til kontroll 2-4 uker etter injeksjon (tiden det tar for at kortisonet er brutt ned og ute av kroppen).
HA-produktene er naturlig og høykonsentrert, det er det ofte nok med 1-2 injeksjoner i året. Begynnende effekt kommer gjerne først etter 2-4 uker.
Litt om artrose;
Artrose i vektbærende ledd (slitasje i leddbrusken) er en ganske hyppig årsak til smerter og nedsatt funksjon. Hyaluronsyren er en viktig bestanddel i leddvæsken og gir smøring og støtdemping av leddet. Ved artrose brytes Hyaluronsyren raskere ned enn det som tilføres/ bygges opp. Resultatet er dårligere kvalitet i leddvæsken, som typisk gir smerter og nedsatt bevegelighet. Ved injeksjon av et HA-produkt direkte i leddene lindrer du smerte og gjenoppretter funksjon i opptil 12 måneder. Forskning viser at førstevalget ved behandling av artrose er vektreduksjon og trening. Det betyr at dersom du følger et treningsopplegg hos din terapeut/ fysisk trener ved Plexus Helse, kan det være eneste behandling som er nødvendig. Men om det ikke er nok, kan injeksjon være et godt alternativ. Vi ser også at de som har best effekt av HA er de som er mest strukturert med den påfølgende treningsterapien.
I mange tilfeller kan injeksjonsbehandling være nødvendig for i det hele tatt å klare å komme i gang med den anbefalte opptreningen.
Lokalbedøvelse kan ha både en diagnostisk og en terapeutisk effekt.
Selv etter den kliniske undersøkelsen og den påfølgende ultralydundersøkelsen, kan terapeuten likevel være i tvil om diagnosen. Da kan lokalbedøvelse etter antatt diagnose benyttes for å teste ut hvilket vev eller såkalt vevsstruktur som er årsak til smertene. Det vanligste medikamentet som benyttes er Xylocain, det samme som tannlegene bruker. Marcain er et annet medikament som benyttes, men er noe tregere i effekt og brukes derfor i mindre grad under diagnostisk arbeid. Marcain virker derimot over lengre tid og benyttes i de tilfeller der man ønsker smertelindring over lengre tid. Noen kan få allergisk reaksjon på lokalbedøvelse (anafylaksi), og derfor brukes dette lite hos oss. Når det brukes, så gjennomføres det med små doser. Skulle man få allergisk reaksjon, så har vi nødvendig kompetanse og behandlingsmulighet for å håndtere dette (EPI-pen).
Områder som oftest nevnes som indikasjoner for behandling med kortison, er smerteplager som har bakgrunn i betennelse /inflammasjon i;
- Bekkenledd/IS-ledd, hofteledd, kneledd, ankelledd, tåledd
- Skulderledd (frozen shouler), albueledd, håndledd, fingerledd
- Slimposer (bursitter), oftest problematisk på utsiden i hofte (trochanerbursitt) og i skulderen
- Nerverotsmerter, i nakke og rygg (sacral epidural), og rundt øvrige nerver i arm eller bein.
- Mer sjelden settes det i selve senevevet
Kortison benyttes oftest ved leddbetennelser (artritter, synovitter), der typiske tegn er mye smerter. Ved betennelser tolereres som regel lite belastning (belastningssmerter) og treningsterapi er vanskelig å gjennomføre uten forverring av plager. Har man i tillegg kvilesmerter og dårlig søvnkvalitet, så kan det indikere kraftigere betennelse, og særlig da er kortison aktuelt.
Og som hovedregel benyttes kortison i og omkring senevev kun når alle andre behandlingstiltak ikke har ført fram. Eller når pasientene har store smerter og plager, som ved akutte slimposebetennelser der nattesøvnen er dårlig og trening ikke er gjennomførbart. Kortison som eneste behandling på seneplager frarådes, og påfølgende opptrening er viktig.
En ultralydundersøkelse er viktig for å vurdere tilstanden til senevevet. Ved skader eller ved en degenerativ senelidelse der vevet er svekket, brukes kortison helst ikke av to årsaker;
- 1) kortison hemmer effektiv smerter ved belastning av senevevet i perioden etter injeksjonen. Dette øker faren for overbelastning og ruptur. Tilstrekkelig avlastning etter slike injeksjoner er særdeles viktig. Særlig i sener som bærer mye vekt (spesielt sener i fot/ ankel) Av den årsak beordrer vi avlastning og forsiktighet i 2 uker etter injeksjon.
- 2) kortison har i flere studier vist å kunne skade kollagenet i senen og dermed skape større skade.
Mer om bivirkninger og effekt – begge deler er alltid doseavhengig
Kortison er et steroidhormon (glukokortikoider) som produseres naturlig i kroppen (binyrebarken) og har et stort antall viktige funksjoner i kroppens forskjellige organer og celler. Man kaller gjerne kortison for «stresshormon». Kortison fremstilles syntetisk til medisinsk bruk, og kan ha en del bivirkninger.
Kortisonbruk ved injeksjon påvirker mest lokalt der injeksjonen settes. Og dette medfører potensielt størst negativ påvirkninger lokalt og som nevnt over, som svekkelse av kollagent vev i sener. Men noe kortison diffunderer også ut i omkringliggende vev og kar , det tas opp i systemet og gir en effekt i hele kroppen – systemisk effekt. Noen kan få svake og ufarlige forbigående systemiske bivirkninger, som blant annet rødhet i ansiktet (flushing) og hjertebank.
Ved Plexus Helse er prinsippet å være restriktiv med å bruke kortison, og færrest mulig injeksjoner er et mål. Som beskrevet er det med bakgrunn i mulig negativ påvirkning på omkringliggende vev (bein, brusk, sene, leddbånd, fett). Mest restriktiv er man mot senevev, for leddproblematikk er det litt mindre restriktivt og en rettesnor er gjerne en praksis med opptil 3 injeksjoner/år/ledd. Men i enkelte tilfeller vurderes det hensiktsmessig med flere enn dette også.
Ved bruk av kortison med rask halveringstid reduseres påvirkningen av kollagenvevet (ved injeksjonsstedet) betraktelig.
Sammenliknet med kortisonbehandling i tablettform, som for eksempel Prednisolon, så gis det hos Plexus Helse behandling med kortisoninjeksjoner i veldig små doser. Typisk er 5 – 10 mg i små ledd og senelidelser, og 20-40 mg i større ledd. De gis dessuten veldig presist og vil ha en minimal systemisk effekt. Bruk av f.eks. Prednisolon og medisiner i tablettform, påvirker hele kroppen og gis ofte med betydelig høyere doser. Er en betennelse i en skulder målet, så blir den lokale effekten i skulderen tilsvarende dårlig. Og for å få like god effekt lokalt i skulderen med tabletter sammenliknet med en presis injeksjon, så må dosen på tabletter økes tilsvarende, både dagsdose og over tid. Da øker også fare for bivirkninger systemisk. Derfor kan injeksjonsbehandling være mer hensiktsmessig, både med hensyn til effekt og bivirkninger.
Vi bruker ultralyd til å veilede injeksjonen mot senevev. Og der det er mulig settes heller injeksjonen i omliggende synovialt vev, som for eksempel slimpose eller seneskjede. Dette for å unngå skade på selve senevevet. Opptrening etter injeksjoner er svært viktig og avgjørende for vedvarende effekt. Kortisonbehandling alene ved senelidelser er ikke å anbefale. Opptrening etter seneskade er alltid langvarig, ofte minimum 3 måneder. I noen tilfeller kreves 1 år med trening før man har fått tilbake sidelik styrke og funksjon.
Det er ikke ofte at kortisoninjeksjon er førstevalget i en behandling. Vi anbefaler som regel at alle pasienter forsøker andre behandlingstiltak for seneskader, før injeksjonsbehandling vurderes. Konservativ behandling omfatter sykemelding og avlastning, styrketrening (eksentrisk/HSR), tøyninger, nåling, laser og rESWT. Injeksjon med hyaluronsyre bør også vurderes først, da dette har vist å være effektiv på betennelse og smerte.
Kalsifisert tendinose, kalkdannelse i en degenerativ senestruktur (slitasjeforandring i sene), representerer en klinisk utfordring for både pasient og behandler. For skulderen ble det tidligere ofte utført acromionreseksjon ved store kalkdannelser i det subacromiale rom for å skape bedre mekanisk plass. Dette er en behandling ortopeder nå er mer restriktive med å foreskrive.
De anbefaler først kalkskylling eller sjokkbølge/trykkbølgebehandling (ESWT/rESWT)i kombinasjon med tilrettelagt trening.
Ved kalkskylling bruker man ultralydveiledning og lokalbedøvelse mens man går man inn i skuldersenen med en injeksjonsnål og det pumpes inn xylocain (hurtigvirkende lokalbedøvelse). Mottrykket fra innsiden av kalkdannelsen sørger for at kalken som løser seg opp skylles inn i sprøyta og nivået av kalk i senen reduseres.
Behandlingen avsluttes ved at man gjennomfører en dry needling av resterende kalkrester i senen for å stimulere kroppen til å bryte dette ned selv. For å unngå en kraftig inflammasjon av den subacromiale bursa etter prosedyren, settes det 1 ml (40 mg) Kenacort (kortison).
Dette sørger for at pasienten får mindre smerter i etterkant. Dette vil ikke hemme tilhelingen av skaden eller kroppens evne til å absorbere den resterende kalken.
Pasienten kommer til kontroll etter 4-6 uker, hvor man vurderer behovet for å gjenta behandlingen. Det gjøres en ny ultralydvurdering for å avdekke behovet for ytterligere behandling. Noen trenger 2-3 behandlinger for å få bort all kalk, men for andre klarer det seg med kun 1 behandling.
Opptrening av skulderen i etterkant av kalkskylling er avgjørende for å få et godt resultat på sikt og forhindre tilbakefall.
Ultralydveiledet dry-needling (fenestrering) er en behandlingsmetode som benyttes i forhold til kroniske seneplager. Metoden kan utføres med både akupunkturnåler og injeksjonsnåler.
Bruken av ultralyd sikrer presisjon i behandlingen slik at terapeuten med bedre treffsikkerhet kan behandle det aktuelle området med nålen. Nålingen skaper interne blødninger i senevevet. På denne måten gis kroppen stimuli til raskere tilheling av skadet senevev.
Ultralydveiledet dry-needling benyttes ofte når andre konservative tiltak som trening, ESWT/rESWT, belastningstilpasning, muskulær behandling osv ikke fører frem.
Typiske behandlingsområder er;
- Lateral epikondylopati (tennisalbue),
- Supraspinatus tendinopati
- Plantar fasciitis
- Metoden kan benyttes på alle tendinopatier og bursitter.
Behandlingen utføres ofte med lokalbedøvelse og gjentas fra 2-6 ganger ut ifra behovet hos hver enkelt pasient.
På ryggplager anbefales også at konservativ behandling er forsøkt først, som trening og øvelser, og det som oppfattes som «vanlig fysioterapi og kiropraktikk». Når man likevel opplever mye smerter, dårlig søvn og nedsatt livskvalitet, så kan rygginjeksjon være et alternativ. Der det er mistanke om betennelsessmerter /inflammasjonsbetinget smerter i korsryggen og omkringliggende nerver, så kan man forvente effekt av kortisoninjeksjon. Vi foretrekker at det foreligger MR beskrivelse før man vurderer injeksjon. Ofte er aktuelle diagnoser for dette nerverotsmerter og isjialgi, prolapser, stenoser og andre slitasjeforandringer. Generelt kan slitasje og trange forhold til nervene gi opphav til irritasjoner mot nerve og gi betennelessmerter.
Teknikken vi benytter kalles sacral epidural. Det brukes tynn kanyle, samme størrelse som når man får vaksine, og vanligvis er ikke dette spesielt ubehagelig. Pasienten ligger på mage og innstikket er like over rumpesprekken (Hiatus sacralis). Her er en åpning i korsbeinet som er omkring 4-6 mm, og kortisonet spres fra dette hulrommet og opp til korsryggen der man antar det er betennelser omkring nervevevet. Også ved denne injeksjonen benyttes ultralyd og man har full kontroll på det hele.
Effekt forventes innen noen dager og får man effekt så anbefales gjerne ytterligere 1-2 injeksjoner med 3-5 ukers intervall (avhengig av type kortison). Dette kan gi langvarig og permanent bedring, slik at man klarer å komme i gang bedre med daglige aktiviteter og jobb, og en strukturert opptrening. Får man tilbakefall, kan man vurdere å repetere injeksjonsbehandlingene. Men man forsøker å unngå å sette slike injeksjonsserier på kortere intervaller enn 6 mnd. Kommer smertene raskere tilbake enn som så, bør man nøye vurdere planen videre.
På samme måte som i ryggen, kan smerter være betennelsesbetinget i eller rundt nervevev i nakken. Dette gir ofte store smerter, både i nakkeregionen, men også typisk til overarm/hånd eller mellom skulderbladene. Som ved rygginjeksjon så kan man på en trygg måte forsøke injeksjon mot nervevev i nakken. Det settes ikke i selve nerven, men tett inntil.
Det er foretrukket at pasienten på forhånd også her har forsøkt konservativ behandling og at det er foretatt utredning med MR. Typiske diagnoser som er aktuelle for injeksjoner er som for korsrygg nerverotsmerter, stenoser og slitasjeforandringer – som gir trange forhold og som disponerer til betennelse og inflammasjonssmerter.
Pasienten ligger da på siden og terapeuten sitter bak. Med ultralyd ser man nervene man ønsker å injisere tett på, og man ser alt man ikke skal treffe. Det brukes veldig tynne kanyler, og injeksjonen kjennes omtrent ikke. Det er ikke mer å kjenne enn ved vaksine.
